بزرگنمايي:

چه خبر - آشنايي با آسيب هاي مواد سوزاننده و برخورد با آن

اغلب موارد آسيب با مواد سوزاننده غيرعمدي هستند. در موارد عمدي مصرف خوراکي مواد سوزاننده، آسيب دهاني حلقي به‌دليل بلع سريع ماده کمتر، ولي احتمال آسيب جدي داخلي زياد است. مواد شوينده و سفيد کننده خانگي شايع‌ترين مواد سوزاننده هستند.

شدت آسيب يک ماده سوزاننده به نوع ماده، غلظت محلول، حجم، ويسکوزيتي، مدت تماس، pH ماده و در صورت بلع، حضور يا نبود غذا در معده بستگي دارد.

مواد اسيدي در برخورد با سلول‏هاي اپي‌تليال موجب نکروز انعقادي و ايجاد اسکار در محل مي‏شوند که جلوي نفوذ و آسيب عميق‌تر را مي‌گيرد. با توجه به مقاومت نسبي اپي‌تليوم مطبق در برابر نکروز انعقادي آسيب‌هاي حلق و مري کمتر اتفاق مي‌افتند. از آنجايي که اسيدها بوي بسيار شديدي داشته و در تماس با مخاط دهان درد فوري ايجاد مي‌کنند، مقدار خورده شده معمولا کم است. اسيدها مي‌توانند به‌طور سيستميک جذب شده و موجب آسيب به طحال، کبد، مجاري صفراوي، پانکراس و کليه‌ها شوند.

اسيد هيدروفلوئوريک که اسيدي ضعيف است، مي‌تواند به‌دنبال تماس خوراکي، استنشاقي يا پوستي موجب مسموميت بالقوه مرگ‌بار در انسان شود. اين اسيد موجب اختلالات الکتروليتي خصوصا هيپوکلسمي، هيپومنيزيمي و هيپرکالمي مي‌شود.

تماس با مواد قليايي موجب نکروز ميعاني، صابوني شدن چربي و تخريب پروتئين شده و اجازه نفوذ و تخريب بيشتر بافت را به قليا مي‌دهد.

آسيب ناشي از بلع مواد سوزاننده در 4 مرحله اتفاق مي‌افتد. در مرحله اول نکروز همراه با ارتشاح لکوسيت‌هاي چندهسته‌اي و هجوم باکتري‌ها رخ مي‌دهد. در مرحله بعد لخته شدن عروق رخ مي‌دهد که بر شدت آسيب مي‌افزايد. در 5-2 روز پس از آسيب، لايه‌هاي سطحي مي‌ريزند و مقاومت بافت در برابر کشش به کمترين حد کاهش مي‌يابد. بعد از يک هفته از آسيب، تشکيل بافت گرانولاسيون (جوشگاه)، ذخيره‌سازي کلاژن و اپيتليوم‌سازي مجددا آغاز شده و تا چند هفته ادامه مي‌يابد.

برحسب شدت آسيب، آسيب‌هاي ناشي از مواد سوزاننده مانند سوختگي‌ها به درجات يک تا سه، تقسيم مي‏شوند. در سوختگي درجه يک فقط ادم و پرخوني بافت وجود دارد. هنگامي‏که زخم‌هاي سطحي، غشاهاي سفيد، شکنندگي بافت و خون‌ريزي وجود داشته باشد، سوختگي از نوع درجه دو است. درصورتي‌که سوختگي تمام محيط ديواره را در بر نگيرد (يعني دور تا دوري نباشد) سوختگي درجه a2 و در صورت دور تا دوري بودن سوختگي درجه b2 است. در سوختگي درجه 3 آسيب تمام جداري يا پارگي وجود دارد. درجه ابتدايي سوختگي که با اندوسکوپي تعيين مي‌شود با شدت تنگي ارتباط دارد.

خطر سرطان مري که معمولا50-40 سال پس از سوختگي شيميايي ايجاد مي‌شود، 3000-1000برابر جمعيت عادي است.

شايع‌ترين وضعيت‌هاي تهديدکننده حيات در سوختگي‏هاي شيميايي ادم راه هوايي و سوراخ شدن احشاء توخالي (لوله گوارشي) است. ممکن است مسموميت سيستميک، شوک هيپوولميک، تب يا اسيدوز رخ دهند. به‌دنبال مصرف خوراکي اغلب بيماران با درد دهان يا شکم، استفراغ و آب‌ريزش از دهان مراجعه مي‌کنند. علامت‌هاي شايع ديگر شامل استريدور، دشواري در تکلم و درد قفسه ‏سينه است. ممکن است در صورت، لب‌ها يا حفره دهان شواهد سوختگي قابل مشاهده باشد. در صورت وجود نشانه‌هاي تحريک پريتوئن احتمال پارگي احشاي توخالي افزايش مي‌يابد.

اغلب بيماران در 4-3 روز اول ديسفاژي دارند که به‏ تدريج بهبود مي‌يابد. در صورت بروز تنگي، ديسفاژي 8-2 هفته پس از آسيب مجددا ايجاد مي‌شود.

با توجه به جذب سيستميک اسيدها که موجب اسيدوز متابوليک، هموليز و نارسايي کليه مي‌شود، مصرف خوراکي اسيد، با وجود آسيب موضعي کمتر نسبت به قليا، ممکن است مرگ‏ ومير بالاتري داشته باشد.

هدف از بررسي‌هاي تشخيصي، شناسايي ميزان و شدت آسيب و عوارض احتمالي است. در بيماران با درد شکم يا قفسه‏ سينه عکس قفسه‏ سينه ايستاده و عکس ايستاده يا خوابيده به پهلوي چپ شکم - با شک به پارگي احشاي توخالي- گرفته مي‌شود. در صورت شک قوي با وجود گرافي‌هاي نرمال، CT اسکن قفسه‏ سينه و شکم انجام مي‌شود.

بررسي گاز خون شرياني در موارد مصرف اسيد کمک‏ کننده است. در مسموميت با اسيدهيدروفلوئوريک به‌دليل اثرات سيستميک، تمام بيماران بدون توجه به راه آسيب و ميزان ماده، مانيتور قلبي شده و فاصله QTc در آنها اندازه‌گيري شود. در اين بيماران سطوح کلسيم، منيزيم و پتاسيم چک شوند.

براساس علايم و نشانه‌ها، نمي‌توان شدت سوختگي را پيش‌بيني کرد. تمام بيماران علامت‌دار بايد 24-12 ساعت پس از آسيب تحت آندوسکوپي قرار گيرند. آندوسکوپي زودرس ممکن است شدت آسيب را کمتر از ميزان واقعي تخمين بزند و آندوسکوپي پس از 24 ساعت با افزايش خطر پارگي همراه است. در صورت وجود پارگي يا انسداد در آندوسکوپي، آندوسکوپي بايد خاتمه يابد.

باتوجه به احتمال آسيب پرسنل درمان در برخورد با مواد سوزاننده باقي‌مانده يا حين آلودگي‌زدايي بيمار، حفاظت فردي پرسنل، شامل استفاده از دستکش، گان، عينک و شيلد که همه بايد در برابر آب نفوذ ناپذير و در برابر مواد سوزاننده مقاوم باشند اهميت به‏ سزايي دارد.

مانند هر بيمار ديگر در اورژانس، در برخورد با سوختگي‌هاي شيميايي، در قدم اول بايد اقدام به بررسي گاز خون شرياني و در صورت لزوم، پايدارسازي اوليه بيمار کرد. در صورت وجود خشونت صدا، درد گلو، آب‌ريزش از دهان، ادم راه هوايي يا در مورد آسيب با مقادير زياد ماده سوزاننده ممکن است پيش از آنکه افزايش ادم و ترشحات، انتوباسيون را دشوار يا غيرممکن سازند، نياز به مداخله فوري و تعبيه راه هوايي مطمئن باشد.

انتوباسيون از راه بيني کنتراانديکه است و درصورتي‌که به‌دليل وجود ادم يا به هم‏ خوردگي بافت، انتوباسيون دهاني دشوار به نظر مي‌رسد، بايد از لوله‌گذاري به روش توالي سريع (RSI) پرهيز و از انتوباسيون با کمک فيبر نوري يا کريکوتيروئيدوتومي جراحي استفاده کرد. در مجموع به نظر مي‌رسد که انتوباسيون به روش هوشيار از همه مناسب‌تر باشد.

در شرح‏ حال به زمان مصرف، نوع و ميزان ماده و وجود قصد خودکشي توجه شود.

با دانستن pH ماده از روي برچسب سازنده محصول يا بررسي با کاغذ ليتموس مي‌توان شدت آسيب را تخمين زد. در موارد مصرف عمدي به احتمال مصرف هم‌زمان ساير مواد يا داروها توجه شود. بيماران با مصرف عمدي مواد سوزاننده ممکن است علايم خود را کمتر از ميزان واقعي توصيف کنند.

به‌دنبال مصرف خوراکي مواد سوزاننده کار کمي جهت کاهش شدت سوختگي مي‌توان انجام داد. طي 30 دقيقه اول بعد از مصرف خوراکي ماده سوزاننده دادن 2-1 فنجان آب يا شير در رقيق کردن ماده و کاهش ميزان آسيب ممکن است کمک‏ کننده باشد. با توجه به وقوع تقريبا فوري آسيب، رقيق کردن تاخيري ماده سوزاننده توصيه نمي‌شود.

خنثي‌کردن ماده سوزاننده با اسيد يا باز به‌دليل احتمال آسيب بيشتر به‌دنبال ايجاد گرما توصيه نمي‌شود. ايجاد استفراغ به‌دليل خطر آسپيراسيون و ايجاد سوختگي مجدد نبايد انجام شود. شارکول فعال نمي‌تواند اسيدها و بازها را جذب کند لذا در درمان نقشي ندارد. البته تجويز شارکول کنتراانديکاسيون قطعي نيست و درصورتي‌که جذب ماده به‌صورت سيستميک تهديدکننده حيات فرد باشد تجويز شارکول بلامانع است. شست‏وشوي معده نيز با توجه به گذر سريع مايعات از پيلور و همچنين احتمال شديد کردن آسيب با افزايش رقت انجام نمي‌شود.

باتوجه به خطر کمتر پارگي به‌دنبال مصرف اسيد و احتمال بروز مسموميت سيستميک با اسيدها، در مصرف خوراکي مقادير زياد اسيد که فورا پس از مصرف مراجعه مي‌کنند (حداکثر تا 30 دقيقه پس از مصرف)، تعبيه يک لوله بيني‌معدي نازک و تخليه محتويات معده کمک‌کننده است.

تمام بيماران بايد دو راه وريدي داشته و احياء با مايعات به ميزان زياد انجام گيرد. اگر با وجود انتوباسيون و تهويه مکانيکي، بيماران دچار هيپوکسي و افزايش گراديان شرياني- آلوئولي هستند برونکوسکوپي فوري انجام شود (زيرا احتمال انسداد مجاري هوايي تحتاني وجود دارد).

در بيماران با هواي آزاد در محوطه شکم، پريتونيت، درد شکم يا قفسه‏ سينه شديد يا افزايش يابنده يا افت فشارخون، لاپاروتومي تجسسي انجام مي‌شود.

بيماران بايداز نظر آسيب چشمي يا پوستي بررسي شوند و با لباس‌هاي آلوده به‌عنوان زباله خطرناک برخورد کرد و به طرز صحيح دفع شوند.

در حال حاضر استفاده از کورتيکوستروئيدها و آنتي‌بيوتيک پيشگيرانه توصيه نمي‌شود.

در موارد آسيب چشمي شست‏وشوي فوري با حداقل 2 ليتر نرمال سالين براي هر چشم در تمام موارد غير از پارگي واضح انجام مي‌شود. در صورت نبود نرمال سالين مي‌توان ازآبِ شير - يا هر آب تميز در دسترسي- استفاده کرد.

در هنگام شست‏وشو، در صورت آسيب يک چشم، چشم مبتلا پايين‌تر از چشم ديگر قرار گيرد تا از آلودگي احتمالي چشم سالم جلوگيري شود. سوختگي‌هاي شيميايي چشم بسيار دردناک هستند و جهت شست‏وشوي موثر و همکاري مطلوب بيمار، بايد از بي‌حس کننده‌هاي موضعي (مانند قطره تتراکائين) و ضددردهاي سيستميک (مانند مورفين سولفات) استفاده شود. به‌دليل اسپاسم شديد عضلات اربيکولاريس متعاقب سوختگي‌هاي شيميايي چشم نياز به باز نگه داشتن پلک‌ها با کمک دست يا رتراکتور است.

پس از شست‏وشو با 2 ليتر مايع طي 30دقيقه، pH با قرار دادن کاغذ ليتموس يا نيترازين در کيسه ملتحمه چک شود. شست‏وشو بايد تا رسيدن pH به حدود 8-5/7 ادامه يابد. جهت جلوگيري از بروز نتايج منفي کاذب، بايد قبل از چک کردن pH، شست‏وشو براي چند دقيقه متوقف شود. در موارد آسيب با اسيدهاي شديد و قلياها شست‏وشوي طولاني‌مدت با وجود نرمال شدن pH لازم است (در چنين مواردي ممکن است نياز به شست‏وشو به‏مدت 24 ساعت يا بيشتر باشد). در موارد آسيب چشمي با ماده سوزاننده پلک فوقاني را برگردانيد و جهت وجود احتمالي ذرات ماده سوزاننده را در آن جستجو کنيد. تمام موارد آسيب سوزاننده چشم نيازمند مشاوره چشم پزشکي هستند که برحسب شدت، اورژانس يا غيراورژانس هستند. در تمام آسيب‌هاي جدي سوزاننده چشم جهت بيمار قطره سيکلوپلژيک طولاني‌اثر تجويز مي‌شود.

در آسيب‌هاي پوستي با مواد سوزاننده در اغلب موارد شست‏وشو با مقادير فراوان آب معمولي با فشار کم به‏مدت طولاني (2-1ساعت براي اسيدهاي قوي و تا 12 ساعت براي قلياهاي قوي) اغلب کافي بوده و ادامه درمان مانند سوختگي هاي حرارتي است.

بيماران بدون علامت با شرح‏ حال مطمئن، بدون شواهد سوختگي دهاني حلقي و مصرف سهوي ماده سوزاننده را مي‌توان از اورژانس ترخيص کرد. اما کودکان بدون علامت و بدون شواهد سوختگي دهاني-حلقي بايد حداقل 12-6 ساعت در اورژانس تحت‏ نظر باشند و در اين مدت مي‌توانند رژيم مايعات داشته باشند. تمام بيماران علامت‌دار، بيماران داراي شواهد سوختگي دهاني-حلقي يا موارد مصرف عمدي ماده سوزاننده بسته به شدت علايم در بخش يا ICU بستري شده و 24-12ساعت پس از آسيب اندوسکوپي انجام شود. در صورت در دسترس نبودن آندوسکوپي بيمار به مرکز مجهز اعزام شود.

تمام موارد مصرف خوراکي اسيد هيدروفلوئوريک بايد بستري شوند.

تماس پوستي

پس از انجام درمان اوليه در اورژانس همانند سوختگي‌هاي حرارتي نسبت به ترخيص، بستري در بخش يا ارجاع به مرکز سوختگي تصميم‌گيري شود.

تمام موارد سوختگي با اسيد هيدروفلوئوريک بايد بستري شوند.

آسيب چشمي

پس از انجام اقدامات اوليه - بسته به شدت آسيب- بيماران به‌طور اورژانس يا غيراورژانس به چشم پزشک ارجاع شوند.

آرش صفائي، متخصص طب اورژانس - استاديار دانشگاه علوم پزشکي تهران - بيمارستان سينا

منبع: sepidonline.r